(별지4호) ■ 물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2016. 6. 30.>
동 의 서 (앞쪽)
동의자		주소 또는 소재지
		성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) :
		생년월일(법인인 경우는 법인등록번호) :				전화번호
동의내용		시흥산업용재 유통센터(시흥유통상가)의 “도시첨단물류단지 지정 및 사업시행 ”에 동의함.
동의자의 소유토지(또는 건축물) 현황
번호	위치						지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고
「물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률」제22조의3제2항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2 및 같은법 제34조에 따라 위에 기재한 본인의 소유토지(또는 건축물)에 대하여 아래의 사업시행자 또는 시행예정자가 동의내용대로 사업을 하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 동 의 자 (서명 또는 인) 첨부할 서류 : 신분증사본 1부.
국토교통부장관 시ㆍ도지사				귀하
사업시행자 또는 시행예정자			주소 : 서울특별시 금천구 시흥대로 97, 9동 216호(시흥동, 시흥유통상가)
			성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) : 시흥유통상가 도시첨단뮬류단지개발사업 조합추진위원회 위원장 강성태
			생년월일(법인인 경우는 법인등록번호) : 753 – 80 - 01804			전화번호 02)805-4200
유 의 사 항
※ 동의자는 도시첨단물류단지 지정ㆍ개발계획수립ㆍ변경신청서가 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지정권 자에게 제출되기 전에 동의를 철회할 수 있습니다. ※ 동의자의 소유 토지(또는 건축물)가 다수인 경우 뒤쪽에 추가로 작성할 수 있습니다.
					210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
동의자의 소유토지(또는 건축물)가 다수인 경우
번호	위치	지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고